導語
護理診斷是對病人現有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護理工作范圍內，護士有責任、有能力進行處理的。具體地說，護理診斷就是指護士詢問、察看，檢診病人后，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要采用護理手段解決的核心問題，據此做出的結論。
是對護理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。分為以下類型：
（1）現存的：指護理對象目前已經存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關。
（2）潛在的：指有危險因素存在，若不采取護理措施，就會在將來發生問題，如“有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫有關”。
（3）健康的：是個人、家庭或社區從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷，如：“母乳喂養有效：。
定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態
即各種可引起問題或影響問題發展的直接、主要的促成因素和危險因素。如影響個體健康狀況的直接因素，常見因素包括生理、治療、情境、年齡等方面。
是做出該診斷的臨床判斷標準。這些判斷標準是相關的癥狀、體征以及有關病史（包括生理、心理、社會精神各方面的表現）。診斷依據分為主要依據和次要依據，前者指證實一個特定依斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現的癥狀和體征。
1.睡眠形態紊亂（睡眠紊亂）
【定義】由于睡眠規律的改變引起了不適或干擾了日常生活。
【依據】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
【相關因素】
1.與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關，與尿失禁有關。）
2.與焦慮或恐懼有關；
3.與環境改變有關；
4.與治療有關；
5.與持續輸液有關。
【預期目標】
1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。
2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現出睡眠后精力充沛。
【護理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的環境，如：
⑴保持睡眠環境安靜，避免大聲喧嘩。
⑵在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。
⑶保持病室內溫度適宜，蓋被舒適。
2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。
3.建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表。
4.有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
5.提供促進睡眠的措施，如：
⑴睡前減少活動量。
⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。
⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。
⑷給予止痛措施和舒適的體位。
⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。
⑹指導病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。
6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。
7.遵醫囑給鎮靜催眠藥，并評價效果。
8.積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。
2.軀體移動障礙
【定義】個體獨立移動軀體的能力受限。
【依據】
1.不能有目的的移動軀體；
2.強制性約束，包括機械性原因和醫療限制，如：牽引，石膏固定。
【相關因素】
1.與體力和耐力降低有關。
2.與疼痛和不是有關。
3.與意識障礙有關。
4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。
5.與骨折有關。
6.與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關）。
【預期目標】
1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
2.病人不出現不活動的合并癥，表現為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。
3.病人在幫助下可進行活動。
4.病人能獨立進行軀體活動。
【護理措施】
1.評估病人軀體移動障礙的程度。
2.提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。
3.指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。
4.臥床期間協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛生等活動。
5.在移動病人時保證病人安全。
6.預防不活動的并發癥，如：
⑴保持肢體功能位。
⑵協助病人經常翻身，更換體位。
⑶嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。
⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。
⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。
⑹采用預防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑）。
7.指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。
3.自理缺陷
【定義】個體處于不能獨立完成自理活動的狀態。
【依據】不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。
【相關因素】
1.與體力或耐力下降有關。
2.與意識障礙有關。
3.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。
4.與骨折有關。
5.與醫療限制有關，如：牽引、石膏固定。
6.與臥床有關。
7.與精神障礙有關。
【預期目標】
1.病人能夠安全地進行自理活動。
2.病人能恢復到原來的生活自理水平。
3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
4.病人能夠達到最佳的自理水平，表現為＿＿＿。
【護理措施】
1.評估病人的自理能力。
2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.協助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。
4.提供病人適合就餐的體位。
5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及時提供便器，協助做好便后清潔衛生。
7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。
4.皮膚受損
【定義】個體的皮膚已有損傷。
【依據】
1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
【相關因素】
1.與損傷有關（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。
2.與局部持續受壓有關（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關）。
3.與皮膚脆弱有關（高齡人、新生皮膚）。
4.與皮膚營養不良有關（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?。
5.與體液刺激有關（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關）。
6.與皮膚水腫有關。
7.與惡液質有關。
8.與放射治療有關。
9.與皮膚感覺障礙有關。
10.與瘙癢有關。
【預期目標】
1.破損皮膚不出現繼發感染。
2.不出現新的皮膚損傷。
3.破損皮膚愈合。
4.病人（家屬）能復述皮損護理的要點。
【護理措施】
1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。
2.講解皮損處護理要點：
⑴保證局部清潔、干燥、免持續受壓、按時換藥；
⑵出現滲液，疼痛時及時通知護士；
⑶關節處皮損需嚴格限制局部活動。
3.預防發生皮損的護理措施：
⑴定時按序協助病人更換體位，按摩各骨突出；
⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；
⑶指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；
⑷指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；
⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養不良者：
①內衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；
②增減衣被及時、適宜；
③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；
④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。
⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；
⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。
5.有皮膚受損的危險（有壓瘡的危險）
【定義】個體處于皮膚易受損傷的危險狀態。
【預期目標】
1.病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。
2.病人（家屬）能復述皮膚自護的方法。
3.病人不發生皮膚損傷。
【相關因素】與【護理措施】
請參考“皮膚受損”的相關內容。
6.清理呼吸道無效
【定義】個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態。
【依據】
1.痰液不易咳出甚至無法咳出。
2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。
3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現。
【相關因素】
1.與痰液粘稠有關。
2.與痰量多有關。
3.與身體虛弱或疲乏有關。
4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。
5.與限制咳嗽有關。
6.與昏迷有關。
【預期目標】
1.病人掌握了有效咳嗽的方法。
2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。
3.紫紺、呼吸困難等表現減輕。
4.沒有因痰液阻塞而發生窒息。
【護理措施】
1.觀察病人痰液的性質、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。
2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發生。
3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協助病人翻身或行胸、背部叩擊。
4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。
5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。
6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。
7.有大量濃痰的患者應做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息發生。
8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應及時吸痰。
9.對于痰液粘稠的患者：
⑴應保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應在1500毫升以上。
⑵遵醫囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。
7.疼痛
【定義】個體經受或敘述有嚴重不適的感覺。
【依據】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。
【相關因素】
1.與組織創傷有關。
2.與組織炎癥有關。
3.與組織缺血、缺氧有關。
4.與體位不適有關。
5.與臥床過久有關。
6.與局部受壓有關。
7.與化學物質刺激有關。
8.與晚期癌癥有關。
【預期目標】
1.主訴疼痛消除或減輕。
2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。
【護理措施】
1.觀察、記錄疼痛的性質、程度、時間、發作規律、伴隨癥狀及誘發因素。
2.遵醫囑給予鎮痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。
3.調整好舒適的體位。
4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。
5.指導病人和家屬正確使用鎮痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。
6.精神安慰和心理疏導。
7.指導病人應用松弛療法。
8.體溫升高
【定義】機體體溫高于正常范圍。
【依據】體溫高于正常范圍，病人主訴發熱、不適。
【相關因素】
1.與感染有關。
2.與無菌性組織損傷有關。
3.與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態反應性疾病、內分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。
4.與體溫調節中樞功能失調有關。
注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發燒導致對其他功能影響的反應，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關因素陳述。
【預期目標】
1.體溫不超過38.5℃。
2.病人自述舒適感增加。
【護理措施】
1.臥床休息。
2.定時測量并記錄體溫。
3.保持室內通風，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。
4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質或半流質飲食。5.鼓勵病人多飲水或飲料。
6.體溫超過38.5℃時根據病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。
7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。
8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。
9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。
10.遵醫囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。
11.高熱患者給予吸氧。
9.便秘
【定義】個體排便次數減少，糞便干硬，伴排便費力。
【依據】
1.大便次數少。
2.糞便干、硬。
3.左下腹部可觸及包塊。
4.排便時費力、疼痛。
【相關因素】
1.與液體攝入不足有關。
2.與攝入纖維不足有關。
3.與長期臥床有關。
4.與排便環境有關。
5.與直腸附近疼痛性疾病有關。
6.與長期使用緩瀉劑有關。
【預期目標】
1.主訴便秘癥狀減輕或消失。
2.建立定時排便習慣。
【護理措施】
1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。
2.囑病人在病情允許的范圍內適當活動。
3.為臥床病人創造良好的排便環境。
4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。
5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。
6.督促病人生活應有規律，避免有意識的抑制排便。
7.指導病人養成定時排便的好習慣。
8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛生紙，保持肛周皮膚清潔。
9.遵醫囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。
10.營養不足
【定義】個體處于攝入的營養不能滿足機體需要的狀態。
【依據】
1.體重低于標準體重的20%以上。（男性標準體重=身高-100，女性標準體重=身高-105）。
2.食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。
3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。
5.吸收存在障礙。
【相關因素】
1．與機體代謝率有關。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關。
2．與營養物質吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術后。
3．與進食困難有關，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關；與吞咽困難有關）。
4．與缺乏正確營養知識有關。
5．與食欲下降有關如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態時。
6．與偏食有關。
7．與節食或神經性厭食有關。
8．機體對營養物質的需要增多有關，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關、與哺乳有關）。
【預期目標】
1.能說出導致營養不足發生的原因。
2.能攝入足夠的營養素。
3.營養狀態有所恢復，表現在＿＿。
【護理措施】
1.將病人的營養狀況的評估結果告訴病人及家屬。
2.與病人及家屬一起討論導致病人發生營養不良的原因。
3.了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。
4.盡量選擇適合病人口味的食物。
5.為病人提供潔凈、清新的進餐環境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。
6.協助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。
7.協助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位。
8.進餐時不要催促病人，應允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。
9.進餐后不要立即平臥，應保持坐位或半坐位15-30分鐘。
10.必要時鼓勵病人少量多餐。
11.根據病人所需，設計合理的膳食結構，增加不足部分營養的攝入量。
12.對疼痛病人，可遵醫囑在進食前半小時給予止疼處理。
13.對因惡心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫囑進食前給予止吐劑。
14.注意監測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。
15.向病人及家屬推薦食物營養成份表。
11.有外傷的危險
【定義】個體適應好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態。
【相關因素】
1.與頭暈/眩暈有關。
2.與疲乏、無力有關。
3.與意識改變有關。
4.與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關）。
5.與平衡障礙有關。
6.與肢體活動障礙有關。
7.與缺乏防護知識有關。
8.與癲癇有關。
9.與精神障礙有關。
【預期目標】
1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。
2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。
3.病人不發生意外。
【護理措施】
1.向病人詳細介紹醫院、病房、病室及周圍環境，以及如何使用呼叫系統。
2.教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識。
3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周圍環境光線充足、寬敞、無障礙物。
5.協助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。
6.病人離床活動、上廁所或外出時應有人陪伴，并給予攙扶。
7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。
8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導病人正確使用。
9.給病人加床檔、防止墜床。
10.給病人運用保護性約束帶。
11.督促、協助病人按時服用鎮痛藥，并注意觀察用藥后效果。
12.功能鍛煉時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。
13.觀察、記錄任何類型癲癇的發作時間及持續時間。
14.病人抽搐發作時，應及時使用牙墊，防止舌咬傷。
15.病人抽搐發作時，切勿用力按壓病人肢體。
12.有廢用綜合征的危險
【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運動系統功能退化的危險狀態。如肌肉萎縮、關節僵直、足下垂。
【相關因素】
1.與重度營養不良有關。
2.與無力活動有關。
3.與長期臥床有關。
4.與活動減少有關。
5.與缺乏正確訓練有關。
6.與癱瘓有關。
7.與劇痛有關。
8.與限制活動有關。
9.與大范圍燒傷（創傷、瘢痕）有關。
【預期目標】
1.病人能說出廢用后果。
2.病人能正確使用康復訓練器具。
3.病人顯示主動進行康復訓練。
4.病人不出現廢用綜合征。
【護理措施】
1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統功能退化的危險程度。
2.向病人反復講解有關廢用綜合征的不良后果。
3.計劃病知道病人主動活動。
4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。
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